Впрочем, когда у нас говорят о врачах общей практики, то чаще вспоминают не западную модель, а дореволюционную Россию, где семейная практика была представлена земской медициной и существовало такое понятие, как «земский врач». После октября 1917 года функции земских врачей перешли к терапевтам и узким специалистам, и со временем получилось то, что имеется по сей день: участковый терапевт и узкий специалист лечат каждый свое, а за общее здоровье пациента ответственного вроде бы и нет. Кроме того, как добавляет официальная точка зрения, из-за неукомплектованности (до 50−60\%!) большинства участковых больниц врачами, переход на систему врачей общей практики также видится насущной потребностью сегодняшнего дня.

Семейный врач в республике

Министерством здравоохранения РФ еще 26 августа 1992 года был издан приказ «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В документе обозначались базовые понятия вводимой системы: «Общая практика — одна из форм организации первичной медико-санитарной помощи. Врач общей практики (семейный врач) — специалист, широкоориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях». А также: «Врач общей практики (ВОП) — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению».

И хотя с момента вступления документа в силу прошло более десяти лет, а приказ оброс многочисленными изменениями, базовые понятия остались прежними. Впрочем, с бумаги в реальную жизнь они кочевывали «местами» и «неторопливо» — весь процесс по сей день имеет экспериментальный характер.

Оксана Богоудинова, ведущий специалист отдела развития медицинской помощи МЗ РТ:

— В сущности, сегодня вся территория РФ — это большая экспериментальная площадка по внедрению новой системы здравоохранения. Где-то на нее переходят быстрее, где-то медленнее. Однако в том, что система приживается, сомнений уже ни у кого нет. Подтверждают это нормативные документы, которые на разных уровнях регулируют деятельность врачей общей практики.

Так, основными документами, обеспечивающими правовую основу деятельности ВОП, являются:

1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года.
2. Приказ МЗ РФ № 237 от 26 августа 1992 года — «О поэтапном переходе к организации ПМСП по принципу врача общей практики (семейного врача)».
3. Приказ МЗ РФ № 350 от 20 ноября 2002 года «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ».
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 84 от 17 января 2005 года «О порядке осуществления деятельности врача общей практики».
5. Закон РТ «О медицинском страховании граждан в РТ» (с последующими изменениями и дополнениями — от 20.10.1993 г.).

На уровне же республики идея создания службы врача общей практики легла в основу республиканской целевой программы «Общеврачебная (семейная) практика», подготовленной Министерством здравоохранения РТ и утвержденной Кабинетом министров РТ 20 января 2003 года. Она стала основной нормативной базой для организации работ и определила модель, условия, порядок и последовательность внедрения общей врачебной практики. Программа разбита на два этапа со сроками исполнения 2003−2004 годы и 2005−2006 годы. На первом этапе предусмотрена трансформация 12 медицинских учреждений в центры общей врачебной практики, а на втором — организация первичной медико-санитарной помощи во всех медицинских учреждениях на принципах врача общей практики.

В ходе выполнения 1-го этапа программы Минздравом республики были разработаны и утверждены:

1. Перечень обязательных требований к организации центров общей врачебной практики.
2. Рекомендации к разработке индивидуальных показателей деятельности врачей общей практики, обслуживающих взрослое и детское население.
3. Рекомендации почасовой нагрузки врача общей практики и численности прикрепленного населения.
4. Порядок работы и взаимодействия врача общей практики с узкими специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений, службой скорой помощи, стационарами.
5. Допустимый объем медицинской помощи, оказываемой ВОП (в этом пункте республиканские и российские медики несколько расходятся во мнениях).
6. Перечень профилактических мероприятий, обязательных для выполения врачом общей практики.

Оксана Богоудинова:

— В течение 2003 года Минздравом было приобретено 100 сумок-укладок для центров ВОП и выделено 16 компьютеров для организации автоматизированных рабочих мест. Сумки эти обладают при идеальной вместительности низким весом и чрезвычайно удобны в использовании врачами. Также принципиально решен вопрос размещения врачей общей практики в пределах действующих амбулаторно-поликлинических учреждений и минимальное создание отдельных офисов в жилых микрорайонах. При таком раскладе снижаются издержки на содержание здания, персонала и более эффективно используется медицинское оборудование. Кроме того, распоряжением Кабинета министров РТ в конце 2004 года было выделено около 23 млн. рублей для централизованной покупки сумок-укладок для всех врачей общей практики.

Зачем все это нужно

Причина, по которой правительство республики подталкивает процесс перехода системы здравоохранения на новую модель, кроется не только в том, что врачей в участковых больницах мало и на всех их не хватает, да и те, кто есть, не могут похвастаться исключительной ответственностью за жизнь и здоровье пациентов. Существует кое-что не менее важное для государства — экономический эффект, ожидаемый от перехода на новую модель здравоохранения, он обещает быть колоссальным.

Гузэль Волкова, секретарь коллегии МЗ РТ, начальник отдела развития медицинской помощи МЗ РТ, к.м.н.:

— Экономический эффект даже от экспериментального внедрения новой системы всего в одной участковой больнице, реорганизованной во врачебную амбулаторию (офис врача общей практики) с дневным стационаром, позволил сэкономить более 400 тысяч в год, при этом качество оказания медицинской помощи не пострадало. Но в целом экономическая выгода от введения новой системы будет гораздо больше. По начальной задумке, система ВОП должна была сократить показатель вызовов скорой помощи населением — долгое время он у нас был очень высоким. Уже сегодня можно говорить, что задумка — верная.

Также, по словам секретаря коллегии МЗ РТ, итоги работы пилотных учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по принципу врача общей практики, в нескольких районах и городах республики позволяют отметить следующее: обращаемость в данных районах за скорой медицинской помощью в общем уменьшилась на 4\%. Обращаемость больных хроническими заболеваниями, находящихся на диспансерном учете у ВОП, за скорой медицинской помощью в часы работы ВОП уменьшилась на 35\%. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (на 100 трудящихся) сократилась на 21,5\%. Неотложная госпитализация хронических больных, находящихся на диспансерном учете у ВОП, уменьшилась на 67,3\%. Удельный вес пролеченных в дневных стационарах и стационарах на дому составляет 1,6\% и 3,5\% соответственно.

Сами семейные врачи, уже практикующие в новом качестве, соглашаются с тем, что выгода действительно есть, в том числе — в организации работы.

Наиль Миннемуллин, врач второй категории, имеет сертификаты «Врач общей практики», «Терапевт», смежная специальность — рентгенолог, практикует в КДЦ Авиастроительного района:

— Моя работа подразумевает общение с пациентами не только на приеме в кабинете или на дому, но и по телефону. Поскольку для многих пациентов вызвать скорую помощь — это удобно, но совсем не обязательно, такая постановка вопроса позволила значительно сократить вызовы скорой на нашем участке. Теперь, если у пациента незначительное поднятие температуры или что-то еще, причиняющее беспокойство, — он просто набирает мой номер, и я, зная историю его болезни (здесь очень важно, что картотека находится у меня в кабинете, а не в регистратуре, более того, на весь участок составлена клмпютерная база данных), консультирую, что делать. Однако так я делаю только в случаях, которые заведомо не опасны. В противном случае — выезжаю сам или приглашаю пациента на прием: то, что консультация в кабинете, где есть все необходимое для обследований, наиболее эффективна, я своим пациентам уже объяснил. Бывает так — пациент звонит и тревожно сообщает, что у него температура чуть ли не под 40 градусов, приходит на прием, а медсестра фиксирует 37,3 градуса. Такое случается непростительно часто, и прелесть работы семейного врача заключается как раз в том, что со временем узнаешь все «выкрутасы» своих пациентов, узнаешь, к чему быть готовым, кого и от чего предостеречь, что посоветовать молодой маме, в семье которой есть вероятность какого-то определенного заболевания. Работа врача становится ответсвенней, но, что парадоксально, легче.

По мнению Наиля Миннемуллина, ответственность за пациента, который еще вернется после приемов у узких специалистов, — неимоверно возрастает. Действительно, ведь в случае неправильного диагноза или неудачного лечения больной все равно придет обратно к доктору, к которому он «прикреплен». Благодаря способности ВОП видеть весь организм в комплексе, в целом (в отличие от любого узкого специалиста, который в большинстве случаев способен только видеть «свою» патологию) также усиливается его ответственность.

Таким образом, внедрение института семейного врача помимо экономических проблем все-таки будет решать и другие. Например, начнет реформирование сферы здравоохранения, адаптируя ее к новым требованиям действительности.

Оксана Богоудинова:

— Первичная медико-санитарная помощь (ПМСМ), являясь центральным звеном всей системы здравоохранения и будучи наиболее доступным видом медицинской помощи населению, требует постоянного развития с учетом меняющихся социальных и экономических факторов жизнедеятельности общества. Имеющийся на сегодняшний день приказ № 1000, изданный МЗ СССР еще в 1981 году и регламентирующий организацию ПМСП, уже не отвечает современным требованиям. Система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача, в последние десятилетия не способствовавшие становлению его как хорошего домашнего доктора, привела к потере преемственности в работе такого врача и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. Участковый врач перестал отвечать за здоровье прикрепленного населения. Мировой же опыт свидетельствует, что наиболее перспективным и эффективным при оказании ПМСП является институт врача общей практики (семейного врача) — ВОП, а проведенные экспертные заключения показали, что в отечественном здравоохранении имеются объективные возможности для реорганизации ПМСП по принципу ВОП.

Семейный врач должен позволить снять ту кадровую напряженность, которая сейчас существует в стране. Ведь не секрет, что врачей не хватает, поэтому унификация имеющихся специалистов — это, пожалуй, неплохой выход из ситуации. Кроме того, надо, наконец, разгрузить узких специалистов, чей потенциал нерационально используются государством. И которые, к слову сказать, теряют квалификацию от продолжительной работы в клиниках без практики в стационарах.

Рустем Газизов, декан терапевтического факультета, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, кандидат медицинских наук КГМА:

— Узкому специалисту необходимо постоянно практиковаться, чтобы не терять знания и расти как профессионалу. Большую часть своего рабочего времени они тратят на решение задач, с которыми может справиться и не специалист. Например, окулист измеряет внутриглазное давление, определяет остроту зрения, подбирает очки, лечит нетяжелые болезни. Рационально ли использовать специалиста для того, чтобы он подписал справку о годности водить машину, посещать бассейн, поступить в вуз и другим подобным поводам?

Кроме того, у нас нет врача, который отвечал бы за здоровье конкретного человека. В течение жизни пациент «ходит по рукам». Сначала — педиатр, потом подростковый врач, потом участковый терапевт. Причем наблюдают эти доктора людей только во время болезни. Кроме педиатра и терапевта нередко приходится посещать и узких специалистов — каждый лечит только свое, и к сожалению, не всегда учитывает сопутствующую патологию. Чуть более широкий круг вопросов находится в компетенции терапевта, но и он часто вынужден отправлять больных на консультации к специалистам по очень многим проблемам. Не редко бывает так — обойдя узких специалистов, каждый из которых отвергнет «свою» патологию, больной так и останется без диагноза.

Ольга Сигитова, заведующая кафедрой общей медицины КГМУ, д.м.н.:

— Сегодня принципиальный минус нашей системы оказания медицинской помощи состоит в том, что врачи отвечают за человека только во время болезни. Здоровые люди — не их проблема. А во всем мире ключевой фигурой здравоохранения является врач общей практики. Этот врач является ответственным за здоровье своего населения. Его задача — наблюдать за жизнью и здоровьем своей, как они говорят, популяции. Он заинтересован в том, чтобы сохранить здоровье человека, этот врач наблюдает за ним с рождения до старости. Врач общей практики лечит детей, решает гинекологические проблемы, справляется с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ухо-горла-носа и пр. Только в том случае, когда он не может разобраться с чем-то сам, ему приходится направлять больного к узкому специалисту. Если так можно выразиться, то врач общей практики должен стать кузнецом здоровья каждого человека, заменив на посту участкового врача, который выполнял роль «диспетчера» и занимается только тем, что распределяет больных.

Впрочем, как это обычно и бывает, полностью перенести западную модель в российскую действительность не удастся. А как считают в республике — и не нужно. Это о том, что сфера деятельности врача общей практики на западе расширена до предела — педиатрия и гинекология включены. В России подобная система также принята к действию, а вот республиканский Минздрав торопиться не стал.

Главной причиной того, что сферу гинекологии и педиатрии не включат в сферу деятельности врача общей практики в будущем в республике специалисты видят в том, что обучение, которое сегодня проходят врачи до получения сертификата «врач общей практики», недостаточно для достаточного владения такими сложными и специфическими медицинскими направлениями, как педиатрия и гинекология.

Светлана Губайдуллина, заместитель министра здравоохранения РТ:

— Чтобы стать профессиональным гинекологом, надо учиться больше десяти лет. Врачи же общей практики сегодня проходят четырехмесячное обучение — их готовят, как правило, из терапевтов или педиатров. Ну где за четыре месяца познать всю глубину гинекологии и акушерства? Это невозможно, поэтому сегодня в республике, хотя и начинают работать врачи общей практики, сфера гинекологии и педиатрии остаются самостоятельными. Единственное, что может быть будет введено в будущем в республике — это модель, когда педиатр будет работать по принципу врача общей практики, только в сфере педиатрии.

Сейчас все республиканские специалисты единодушны в этом вопросе — и это не может не радовать, ведь в России наполнение сферы деятельности семейного врача произошло без адаптации процесса обучения врачей общей практики к новым требованиям (включение новых требований произошло относительно недавно).

Оксана Богоудинова:

— Что будет дальше — сказать трудно, но пока отдавать врачу общей практики гинекологию и педиатрию мы не видим смысла. У нас очень сильные школы этих двух направлений, а ломать, как известно, не строить. Если разрушить сегодня эти две системы, то сразу встанет вопрос, чем их заменить. А ведь врачи общей практики в настоящее время не готовы заменить узких специалистов этих сфер.

	ОБЯЗАННОСТИ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Основными обязанностями врача общей практики вменяется, согласно нормативным документам, оказывать первичную медико-социальную помощь населению, в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и полученным сертификатом. Кроме того, проводить санитарно-просветительную работу по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний, а также осуществлять: профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболевания и факторов риска; динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования и оздоровления; оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях; своевременную консультацию и госпитализацию больных в установленном порядке; проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики; проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов в соответствии с Инструкцией «О порядке выдачи больничных листков» и направление на ВТЭК; оказание консультативной помощи семье по вопросам иммунопрофилактики; вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентации; планированию семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни.

Как стать врачом общей практики

По мнению большинства специалистов, в настоящее время переход на новую модель здравоохранения осуществляется очень медленно. По официальной информации Минздрава РТ, в республике подготовлено более 600 врачей общей практики, из которых более 400 — за последние 2 года. Однако при таких темпах подготовки полностью обеспечить потребности здравоохранения республики во врачах общей практики получиться не ранее, чем через 5−6 лет. Впрочем, преподавателями медицинских вузов республики этот срок несколько еще удлиняется.

Рустем Газизов:

— Нужное республике количество врачей общей практики появится у нас только лет так через 9−10. Подготовка, несмотря на кажущиеся высокие темпы, двигается довольно-таки медленно. И это несмотря на то, что мы организуем также и выездное обучение, то есть в определенный район выезжает вся кафедра и обучение производится на месте, без отрыва от непосредственной практики врача. И хотя большинство главных врачей уже поняли выгоду такого построения обучения, все равно еще остаются такие, которые негласно противятся внедрению новой модели. Отчасти это объясняется тем, что это довольно-таки хлопотное дело — переводить всю клинику на новую систему.

Невысокие темпы перехода к новой системе специалистов не пугают. Они им понятны.

Оксана Богоудинова:

— Разумеется, переход к системе общей врачебной практики (семейной медицины) нельзя осуществить за один-два года, он должен быть поэтапным, ведь потребуется реорганизация не только первичного звена, но и практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в том числе отработка взаимоотношений между врачом общей практики и его коллегами — специалистами. Так же очень важно изменить отношение населения к врачу поликлиники не как к диспетчеру, переправляющему больного к более узким специалистам и выдающему только больничные листы, а как к специалисту, широко ориентированному в основных врачебных специальностях (терапия, неврология, оториноларингология, хирургия, офтальмология) и способному оказать многопрофильную первичную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях, берущему на себя ответственность за здоровье пациента с учетом его семейного и социального статуса.

Впрочем, хотя практикующие семейные врачи уже появились и в России, и в республике, и в Казани, многие специалисты сходятся во мнении, что сегодня переход на модель «семейного врача» наиболее актуален в первую очередь для сел и районных центров — и именно там врачи общей практики оправдывают свое второе название — семейный врач. Ведь несмотря на то, что во всем мире понятия «семейный доктор» и «врач общей практики» — синонимы, да и в России и республике в сертификате специалиста указываются оба этих названия, тем не менее в реалиях нашего времени они различаются. Так, сегодня в России врач общей практики — это тот, кто будет работать в городе со взрослыми, а семейный — на селе. И дело не в географии, а в функциях. В городе, как уже говорилось, есть хорошо отлаженная система оказания помощи детям и женщинам. То есть в городе только еще и надо, что организовать так называемую групповую практику, когда врач общей практики будет работать в бригаде с гинекологом и педиатром. А в селе ситуация другая — там вообще дефицит врачей. Любых. Поэтому тот, кто работает медиком на селе, — фактически уже является семейным врачом. В его ведении оказываются все, и млад, и стар, которым нужно оказывать все виды помощи.

В российских и республиканских городах, как уже говорилось, такой надобности нет. Поэтому говоря о семейном враче в общепонятном значении — о таком, который лечит всех в семье, прежде всего надо говорить о сельском или западном враче. И, соответственно, за тем, чтобы прочувствовать всю изюминку такого подхода к лечению, — надо отправляться на Запад или деревню.