Этика (греч. ethos- привычка, обычай) — система норм нравственного поведения человека, какой-либо общественной или профессиональной группы. Вопросу этических аспектов медицинской помощи более двух тысяч лет. Прообразом современных врачебных присяг и этических кодексов стала клятва Гиппократа, основной принцип которой — «не навреди».
Алексей Созинов, заведующий кафедрой биомедэтики и права с курсом истории медицины КГМУ, председатель этического комитета при министерстве здравоохранения РТ:
— Медицинская этика изучает нормы поведения не только врачей, но и других медицинских работников — медицинских сестер, организаторов здравоохранения, специалистов, которые работают в сфере медицинского страхования, провизоров и фармацевтов. Все они имеют отношение к охране здоровья людей и должны отвечать требованиям медицинской профессиональной этики. Кроме того, важно говорить не только о соблюдении врачебной этики, а об ответственности всех, кто обеспечивает общественное здравоохранение, включая, кстати, и немедицинских работников — законодателей, управленцев, экономистов и пр.
Ильдар Ахтямов, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций КГМУ:
— Сегодня врачебная этика в России находится в зачаточном состоянии. На Западе ни один практикующий врач не будет давать частные консультации вне стен клиники. Ведь в момент медицинской консультации врач вступает с пациентом в определенные юридические отношения. Пациент в случае письменной фиксации рекомендаций может при негативном результате лечения обратиться в юридические службы. Врач, проводящий консультацию бесплатно, всегда отнимает у кого-либо оплату за эту услугу — либо у самого себя, либо у клиники, в которой он работает, либо у другого врача. За рубежом этот процесс регулируется врачебными ассоциациями, каждый член которых обязан соблюдать правила, предусматривающие отказ от лечения и консультаций вне клиники. Медицинская этика в таких ассоциациях соблюдается жестко. В России же доктор может давать консультации всем желающим.
Деонтология — наука о профессиональной этике медицинских работников, принципах поведения медицинского персонала, направленных на максимальное повышение полезности лечения. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, проблему меры ответственности медицинского работника за жизнь и здоровье больного, вопросы взаимоотношения медицинских работников между собой. Согласно деонтологии, в отношении к больному медицинский работник должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях. Международный кодекс деонтологии утвержден в 1949 году Международным врачебным обществом в Женеве. И только в 1994 году Ассоциацией врачей России был принят «Этический кодекс Российского врача». Перечень медицинских этических правил обязателен для всех работников здравоохранения и случаев отступления быть не должно.
Ильдар Ахтямов:
— Врач не может отступать от определенных этических правил, существующих между врачом и пациентом. Предусмотрены исключения при экстремальных ситуациях, когда срочное оказание помощи пострадавшему жизненно необходимо. Такая ситуация может случиться тогда, когда больной находится без сознания и спросить его согласие на любое вмешательство не предоставляется возможным. В ряде случаев запрашивается согласие родственников. Между прочим, эта ситуация закреплена и юридически.
Алексей Созинов:
— Один из существенных моментов — неразрывность современной медицинской этики и права. В последнее время, к счастью, нормы медицинской этики находят отражение в законодательных документах РФ. В 1993 году был принят закон об охране здоровья граждан. Пока этот закон несовершенен, требует развития. Но в нем заложены основные механизмы, защищающие права гражданина при получении медицинской помощи. Особого внимания заслуживает право гражданина на добровольное информированное согласие.
Сила — в знании
Понятие добровольного информированного согласия — не просто одно из правил, а идеология современной медицинской этики. Оно подразумевает, что любой гражданин (пациент) при получении медицинской помощи должен получить полную информацию о том:
- каково состояние его здоровье
- чем угрожает существующее у него заболевание
- какие виды лечения и лекарственные препараты он может получить
- какие у данных видов лечения положительные стороны и побочные эффекты
- что произойдет, если он откажется от лечения
Данная информация должна быть доведена до пациента в доступной форме. И только после получения достаточной информации он может принять решение о том, какой метод лечения предпочитает. Получение добровольного медицинского согласия — необходимое условие пребывания в стационаре.
Ильдар Ахтямов:
— Поступая на стационарное лечение, пациент в обязательном порядке подписывает добровольное информированное медицинское согласие. Смысл его в том, что больной знает о своем заболевании, о вариантах лечения, возможных осложнениях и исходах. Сегодня каждая история болезни в обязательном порядке содержит подобное соглашение, подписанное больным и врачом.
Фарида Габитова, заместитель главного врача по медицинской части РЦМП:
— Существуют две профессии, работающие в которых специалисты не имеют права на ошибку — судьи и врачи. В сложной ситуации, когда пациент находится между жизнью и смертью, приходится принимать судьбоносные решения. Сегодня врачебному сообществу, на мой взгляд, необходимо рассмотреть вопрос о разрешении присутствия близких родственников в реанимации — одному дежурному врачу, у которого несколько тяжелых больных, сложно контролировать ситуацию.
Однако, если со стационарным лечением все ясно, то с согласием для лечения в амбулаторных условиях известно далеко не все. Стоит отметить, что законом не оговорено, в какой именно форме должно быть получено добровольное медицинское согласие — в устной или письменной. Есть страны, где жестко закреплена необходимость в письменном согласии. В России пациент, как правило, получает информацию о состоянии своего здоровья в форме беседы с лечащим врачом на приеме. В идеале врач до каждого пациента должен довести все сведения о состоянии его здоровья, прокомментировать результаты анализа и совместно, объяснив все плюсы и побочные эффекты, и, обсудив финансовую сторону вопроса, принять решение о конкретном методе лечения. Учитывая, что обычный человек не всегда владеет полной медицинской терминологией, такой разговор в рамках обычного приема может состояться лишь между двумя специалистами.
Как это не удивительно, но реализация принципа добровольного информированного согласия сталкивается с серьезной проблемой — в обществе доминирует такая модель взаимоотношений врача с пациентом, в которой врач выступает в качестве ведущей, определяющей стороны и берет на себя решение всех возникающих вопросов. Пациенту отводится второстепенная роль, хотя, лучше сказать, что пациент в большинстве случаев сам занимает эту позицию.
Алексей Созинов:
— Любой человек должен знать, что ему гарантировано право отказаться от лечения вообще, отказаться от лечения у данного врача, выбрать лечебное учреждение, право на сохранение тайны сведений о состоянии здоровья и о самом факте обращения за медицинской помощью. Проблема в том, что соблюдение этих прав пока полностью не обеспечено ни государством, ни обществом. Да и пациент ведет себя так же, как и прежде, ощущает себя просителем при разговоре с врачом, хотя имеет право знать всю информацию. Вся суть записей, которые ведет врач в медицинской карточке больного, должна быть доступна для него.
Врачебная тайна — информация с ограниченным доступом к ней только правомочных лиц, в идеале, двух человек: пациента и лечащего врача. С развитием безбумажной медицины, когда все записи ведутся в электронном виде, возникают новые проблемы для сохранения врачебной тайны — теоретически в базу данных может проникнуть посторонний человек.
Очередь за здоровьем
В последнее время, с активным развитием частной медицины в медицинской этике возникает ряд проблем. Пациент уже выступает не только как пациент, но и как клиент, а потому лечение приобретает статус медицинской услуги. В таком случае врач играет двойную роль — он должен не только лечить, но и приносить прибыль медицинскому учреждению. Недобросовестные врачи в таком случае могут назначить пациенту ряд процедур и анализов, не приносящих определенной пользы или конкретных результатов для его здоровья, но с очевидной пользой для бюджета частной клиники. А пациент зачастую не знает о том, действительно ли так необходимо пройти то количество обследований и процедур, которое ему назначил доктор.
Ильдар Ахтямов:
— Для регулирования многих вопросов, возникающих в рамках частной медицины, существуют эксперты страховых компаний, в том числе и по обязательному медицинскому страхованию, которые могут и отказаться оплачивать «безосновательные» анализы и манипуляции. Эксперты страховых компаний всегда могут проверить историю болезни на обоснованность тех или иных процедур, которые применялись к пациенту. Возможны штрафные санкции по отношению к данному лечебному учреждению. Другой вопрос — протекция тех или иных медицинских препаратов. В каждом конкретном случае врач должен раскрыть больному все возможные варианты лечения, аналоги препаратов, а возможно, и порядок цен на них. Конкретный же выбор лечебного учреждения, доктора, метода лечения и препарата остается за пациентом.
Алексей Созинов:
— Проблемы, связанные с получением вознаграждения в медицине, имеют давние корни. Хочу заметить, что они всегда были в центре внимания общества и профессионального сообщества. Врач, как и любой другой человек, априори заинтересован получить больше вознаграждения, а, следовательно, и в том, чтобы пациент пришел именно к нему, а не к другому врачу. Эти проблемы решают с помощью административных мероприятий, а также путем организации медицинского сообщества. В течение многих веков врачи организовывали ассоциации, специальные газеты и журналы, собирались на съезды, ограничивали допуск к медицинской деятельности. В настоящее время в России тоже существуют подобные ассоциации, проводятся пироговские съезды врачей, но, очевидно, что их работа пока недостаточно эффективна.
Этика на страже здоровья
Специальным институтом неюридического разрешения конфликтов в медицинской среде стали этические комитеты, которые появились за рубежом более 30 лет тому назад. Организационные основы этических комитетов тесно связаны с моделью здравоохранения. Например, в США, где реализуется модель частного здравоохранения, существуют комитеты больничные (локальные) — при каждой больнице существует орган, куда возможно обращение пациента, равно как и медицинского работника, с претензиями — они занимаются разрешением конфликтов до обращения к юристу. Самостоятельно существуют и исследовательские этические комитеты. В Великобритании же, в которой здравоохранение в большей степени государственное, создан Королевский комитет по этике, много исследовательских и практически нет больничных комитетов.
В России также существуют национальные комитеты по этике. Существующий в нашей республике этический комитет занимается проблемами медицинских исследований — и призван, в первую очередь, защитить права участников подобных исследований. Отношения и разногласия между врачом и пациентом в процессе оказания медицинской помощи призваны регулировать администрации лечебных учреждений, органы управления здравоохранением, лекарственным обеспечением населения, правозащитные организации, комитет по защите прав потребителя (в последнее время все чаще лечение выступает как услуга).
Алексей Созинов:
— В России специализированных комитетов, занимающихся непосредственно разрешением этических вопросов в отношении врача, других медицинских работников и пациентов на уровне лечебных учреждений нет. Однако общественная потребность в них есть. Я думаю, первые подобные организации появятся у нас в ближайшее время — через один — два года, а лет через десять станут вполне привычными.
Ильдар Ахтямов:
— В первую очередь такое состояние медицинской этики в России связано с низким культурным, а подчас и профессиональным уровнем врача. Вторая проблема — взаимоотношения внутри медицинского сообщества практикующих врачей-специалистов — должно быть уважение мнения коллеги, договоренность о преемственности в лечении, когда пациент обращается со своей проблемой к разным специалистам. Доктор не имеет права высказывать вслух при больном свое мнение о качестве и эффективности лечения, проведенного до этого другими специалистами.
Самые важные слова
Самый, пожалуй, сложный для всех врачей вопрос — как сообщить пациенту о его диагнозе или кончине родственникам пациента. Как в таком случае предписывает вести себя медицинская этика?
Ильдар Ахтямов:
— Сообщить об этом должен лечащий врач. По мере возможности необходимо объяснить и причины случившегося. Говорить о диагнозе, если он не смертельный, но достаточно опасный, я считаю, можно пациенту прямо. Ведь если сам больной не будет бороться за свое здоровье, свою жизнь, то очень трудно рассчитывать на успех. Но пациенты бывают разные — одни имеют ко всему паническое и истерическое отношение, другие — здраво смотрят на вещи. Этот фактор необходимо учитывать, и если человек неадекватен, то стоит вначале поговорить с его близкими родственниками. Но всегда при сообщении тяжелого диагноза больному необходимо подвести его к тому, что с этим заболеванием можно бороться и его выздоровление возможно.
Сообщить об опечатке
Текст, который будет отправлен нашим редакторам: