Партнёрский материал
16 Декабря 2019, 08:00

Как отстоять права при получении медицинской помощи в системе ОМС

Начальник отдела защиты прав застрахованных ООО «СМО «Спасение» Эльвира Мухитова объясняет, кто такие страховые представители и как они помогают пациентам получать качественную бесплатную медпомощь.

Помощники в системе ОМС. Защита становится надежнее

В России с 2016 года появилась новая профессия — страховой представитель. Прошло уже более трех лет, но многие пациенты до сих пор не знают о том, что у них есть защитники в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Система страховых представителей — трехуровневая. У специалистов каждого уровня — свой функционал, права и обязанности. Их задача — помогать пациентам комфортно взаимодействовать с системой здравоохранения. Они работают на единую цель — информировать население, быстро и качественно решать любые вопросы пациентов при получении бесплатной медпомощи.

1.

Страховые представители первого уровня работают на телефоне и отвечают на устные типовые вопросы: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы больниц и поликлиник, о правах и обязанностях пациентов в системе ОМС. Они же проводят соцопросы о доступности и качестве медпомощи.

2.

На втором уровне системы — страховые представители, работающие в офисах страховых компаний и непосредственно в медицинских организациях. Они информационно сопровождают пациентов в стационарах и поликлиниках, в том числе при прохождении диспансеризации. Они также защищают права и законные интересы пациентов в сфере ОМС, помогают разрешать конкретные жалобы и споры.

3.

Страховые представители третьего уровня — квалифицированные эксперты, врачи по образованию. Они работают по письменным обращениям, подключаются, если требуется экспертиза качества медпомощи. Их задача — определить, были ли нарушены права пациента.

Эльвира Мухитова рекомендует пациентам обращаться за помощью к страховым представителям

Три уровня помощи и ответственности: к кому обращаться

Разберемся подробнее, как работают помощники пациентов в системе ОМС и какие вопросы они готовы решить.

Первый уровень: работа с устными обращениями

Страховой представитель первого уровня — это специалист контакт-центра СМО. Он обязательно проходит подготовку на базе страховой медицинской организации. Работает такой специалист с устными обращениям граждан. Он отвечает на типовые вопросы, проводит устные консультации и, при необходимости, направляет вопрос к другому специалисту СМО.

Для улучшения качества медпомощи и своевременного прохождения диспансеризации и медосмотров страховой представитель первого уровня организует по телефону обратную связь с пациентами. Он, к примеру, может напомнить о необходимости пройти медосмотр или постарается выяснить причину отказа от профилактических мероприятий.

Второй уровень: адресная помощь и контроль профилактических мероприятий

Страховой представитель второго уровня подготовку проходит уже на базе вуза по утвержденной программе. Его квалификация подтверждается документом. Он информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медпомощи в рамках ОМС.

Страховые представители второго уровня работают в офисах страховой медицинской организации, а также в больницах и поликлиниках. Они готовы ответить на вопросы пациентов о режиме работы медицинских организаций, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ государственных гарантий. Они помогут пациенту выбрать медицинскую организацию или врача, расскажут, как получить полис, предоставят сведения о перечне и стоимости оказанных пациенту медицинских услуг.

В зону ответственности страховых представителей второго уровня входит также индивидуальное информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий. Они ведут учет пациентов, анализируют данные опросов и доводят результаты до руководства медицинских организаций, территориальных фондов, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Кроме того, они контролируют прохождение профилактических мероприятий, включая диспансеризацию.

ООО «СМО «Спасение»

Создано в 2000 году, входит в тройку страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Татарстана. Компания имеет филиал в Башкортостане. В настоящее время более 600 тыс. граждан РТ и РБ застрахованы по ОМС в ООО «СМО «Спасение».

Компания:
- Проводит работу по защите прав застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи по полису ОМС.
- Предлагает широкий перечень программ ДМС и качественное их сопровождение.

Получить консультацию по всем вопросам ОМС и ДМС можно на сайте ООО «СМО «Спасение» www.spasenie-med.ru и по телефону горячей линии: 8-800-1000-717 (круглосуточно, бесплатно по всей территории РФ).

Страховые представители, работающие в медицинских организациях, помогают пациентам в оперативном решении вопросов, возникающих при получении медицинской помощи по ОМС. В процессе работы они взаимодействуют с пациентами, сотрудниками медицинских организаций, а также с работниками страховой компании — страховыми представителями всех уровней.

Важно, что страховой представитель, работающий в медицинской организации, отвечает на вопросы застрахованных граждан с полисом любой страховой компании, независимо от страховой принадлежности.

Третий уровень: экспертиза

Страховой представитель третьего уровня — это эксперт СМО или эксперт качества медпомощи. Он также проходит спецподготовку на базе вуза и имеет подтверждающий документ. Специалист третьего уровня работает с письменными обращениями застрахованных лиц. Он оценивает качество медпомощи и информационно сопровождает пациента, если последний дает согласие.

Страховые представители третьего уровня выборочно контролируют и анализируют объем, качество и условия предоставленной медпомощи. Они могут организовать экспертизу в случае необходимости.

Задача экспертов этого уровня — проконтролировать, как соблюдаются права застрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медпомощи.

В спорных ситуациях пациент может рассчитывать на правовую и методическую поддержку в досудебном и судебном порядках

В завершение приведу результаты опроса Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Всероссийского союза страховщиков, проведенного в 2019 году. Чаще всего пациенты обращаются к страховым представителям для решения проблемы или конфликта при получении медпомощи (38,1%). Каждый четвертый пациент приходит в свою страховую компанию за консультацией в части организации медпомощи (27,4%), а каждый пятый — за справочной информацией (22%).

Пациенты становятся грамотнее, они осведомлены, что имеют право на качественную, своевременную и бесплатную помощь в рамках ОМС, но не всегда знают, как действовать в той или иной ситуации. Необходимо понимать, как правильно использовать свои права и вовремя обращаться за помощью к страховым представителям.

Начальник отдела защиты прав застрахованных
ООО «СМО «Спасение»
Эльвира Мухитова
Специально для TatCenter

Новости
30 Ноября 2020, 21:00

Новости, дни рождения и назначения в Татарстане — на email и в Телеграм 18+

Подпишитесь на рассылку и будьте в курсе важных новостей в республике, России и мире.

Несколько раз в неделю TatCenter выпускает отдельный короткий дайджест значимых новостей — мы рассказываем, что произошло в Татарстане, России и мире и просим экспертов прокомментировать актуальные новости. Это уникальный обзор, который мы не публикуем на сайте. Его получают только подписчики email-рассылки. В рассылку мы добавляем полезную информацию об именинниках и кадровых перестановках в республике.

Рассылки TatCenter — для очень разных людей. Нас читают руководители, PR-специалисты, маркетологи, чиновники и предприниматели. Рассылка оптимизирована для планшетов и смартфонов. Мы не отправляем письма, если нет действительно важных и значимых новостей.

Подписаться на рассылку TatCenter.

Подписка двухуровневая - проверьте, чтобы письмо-подтверждение не попало в SPAM

Информацию об именинниках и кадровых перестановках, а также дайджест важных новостей за сутки получают подписчики TatCenter в Телеграм. Наш канал.

Канал TatCenter в Телеграм: tlgg.ru/tatcenterru
Lorem ipsum dolor sit amet.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: